Avvikshåndtering: slik går et avvik fra melding til lukking

Hva er et avvik?

Et avvik er et brudd på krav i regelverket eller i bedriftens egne rutiner. Internkontrollforskriften krever skriftlige rutiner for å avdekke, rette opp og forebygge brudd på HMS-regelverket (§ 5 andre ledd nr. 7).

Arbeidstilsynet ber dere også registrere årsaken til nestenulykker som avvik, altså hendelser som kunne gitt skade. Normale variasjoner i driften regnes ikke som avvik.

Det er årsaken som er avviket. Brekker en ansatt beinet på en glatt inngang, er avviket at rutinen for strøing ikke ble fulgt, ifølge Arbeidstilsynets eget eksempel.

Hvilke typer avvik møter en servicebedrift?

De fleste avvik i en servicebedrift faller i fire grupper, og én hendelse kan høre til flere av dem.

• HMS: En stige med løs fot, tunge løft alene, eller en kunde som truer en ansatt i kassa.
• Mattrygghet: Frysevarer som har tint under levering, eller et allergen som mangler i merkingen.
• Kvalitet: En kunde som klager på hygienen, eller et rom som ikke ble vasket.
• Personvern: En e-post med personopplysninger sendt til feil mottaker.

Kvalitetsavvik er ikke alltid brudd på regelverket. Mange bedrifter behandler dem likevel i samme system, fordi stegene er de samme.

Hvordan håndterer dere et avvik fra melding til lukking?

Et avvik håndteres i åtte steg, fra meldingen kommer inn til saken er lukket og erfaringen tatt i bruk. Stegene er de samme for en sølt bøtte og en arbeidsulykke. Tempoet og hvem som skal varsles, avhenger av alvoret.

1. Meld. Den som oppdager avviket, sier fra straks. Kan feilen gi fare for liv eller helse og ikke rettes på stedet, skal også verneombudet varsles (arbeidsmiljøloven § 2-3 andre ledd bokstav b).
2. Registrer. Skriv ned hva som skjedde, hvor og når, gjerne med bilde. Malen for avviksmelding viser hvilke felt som bør være med.
3. Gjør strakstiltak. Stopp faren her og nå: sperr av, flytt varene eller slå av maskinen.
4. Vurder alvor og meldeplikt. Hvor ille kunne det gått, og hvor sannsynlig er det at det skjer igjen? Sjekk samtidig om hendelsen må meldes til en myndighet.
5. Finn årsaken. Spør hvorfor, til svaret er noe bedriften kan endre.
6. Bestem korrigerende tiltak. Hvert tiltak får én ansvarlig og en frist, og skal treffe årsaken.
7. Kontroller at tiltaket virket. Sett en dato for kontrollen, for eksempel to uker etter at tiltaket er gjennomført.
8. Lukk og lær. Lukk avviket når effekten er bekreftet, og gi den som meldte, beskjed om utfallet.

Strakstiltaket retter situasjonen i dag. Det korrigerende tiltaket hindrer at den kommer igjen. Hopp ikke over steg 7, for et avvik som lukkes før noen har sjekket virkningen, kan komme tilbake.

Gå gjennom avvikene samlet, for eksempel hvert kvartal, og se etter mønstre. Arbeidstilsynet peker på oversikten over avvik som en del av grunnlaget for risikovurderingen. Hvordan avvikene henger sammen med de andre kravene i § 5, står i artikkelen om internkontroll i små bedrifter.

Hvem må varsles, og hvor raskt?

De fleste avvik blir i bedriften, men noen hendelser skal meldes til en myndighet innen en frist. Gjør den vurderingen i steg 4.

Arbeidstilsynets telefon for ulykker er åpen hverdager 08:00–15:45. Kommer du ikke gjennom straks, sender du skjemaet i Altinn så snart som mulig. Dødsulykker skal alltid varsles på telefon.

Med alvorlig personskade mener Arbeidstilsynet fysiske og psykiske skader som kan være livstruende eller gi varig eller lang arbeidsudyktighet. Eksempler er hodeskade med bevissthetstap, forbrenning, etseskader og skader som krever sykehusbehandling utover enkel poliklinisk behandling.

Fristen på 72 timer løper fra bedriften ble kjent med bruddet. Et brudd som sannsynligvis ikke gir risiko for personene det gjelder, trenger ikke meldes. Alle brudd skal likevel dokumenteres internt (artikkel 33 nr. 5).

Førstehjelp, varsling og skademelding til NAV står trinn for trinn i personalsaken om arbeidsulykke og yrkesskade.

Hvordan finner dere rotårsaken?

Rotårsaken finner dere ved å spørre «hvorfor?» flere ganger, til svaret er noe dere kan endre i rutiner, utstyr eller opplæring. Metoden kalles 5 hvorfor, og fem er en tommelfingerregel.

Eksempel fra et restaurantkjøkken der kjølerommet viste 8 °C ved åpning:

1. Hvorfor var kjølerommet 8 °C? Kompressoren klarte ikke å kjøle ned i løpet av natten.
2. Hvorfor ikke? Kondensatoren var tett av støv og fett.
3. Hvorfor var den tett? Den var ikke rengjort på over ett år.
4. Hvorfor ikke? Rengjøringen var den forrige kjøkkensjefens oppgave, og den sto ikke i noen rutine.
5. Hvorfor sto den ikke i noen rutine? Vedlikeholdet av kjøleutstyret var aldri fordelt eller skrevet ned.

Stopper analysen etter første svar, blir tiltaket å ringe kjøleteknikeren. Etter femte svar blir tiltaket en vedlikeholdsplan med en navngitt ansvarlig.

Svaret «Ole glemte det» er sjelden rotårsaken. Arbeidstilsynet ber dere lete etter svakheter i hvordan arbeidet er organisert, og unngå å konkludere med at den ansatte gjorde «feil».

Når flere forhold virker sammen, passer et Ishikawa-diagram (fiskebeinsdiagram). Der sorteres de mulige årsakene i grupper som metode, utstyr, mennesker og miljø.

Hvordan ser avvikshåndteringen ut i en restaurant, et renholdsfirma og en klinikk?

I alle tre følger avviket de samme åtte stegene. Forskjellen ligger i hvem som må varsles, og hvor raskt. Eksemplene er tenkte.

Restaurant: kjølerommet viser 8 °C

Kokken som åpner kl. 07, leser 8 °C i kjølerommet. Lett bedervelig mat uten merket oppbevaringstemperatur skal som hovedregel holdes på 4 °C eller lavere (næringsmiddelhygieneforskriften § 12). Kokken melder avviket med bilde av termometeret og flytter varene til et annet kjøleskap.

Kjøkkensjefen vurderer varene etter rutinen og kaster det som ikke kan dokumenteres trygt. Ingen er skadet, så avviket blir i bedriften. Tiltakene etter 5 hvorfor-analysen over er rengjøring nå og en vedlikeholdsplan, og effekten kontrolleres i temperaturloggen de neste to ukene.

Hvordan temperaturkontrollen settes opp som en daglig liste, står i artikkelen om hva en sjekkliste-app bør kunne.

Renhold: kjemikaliesøl i et bøttekott

En renholder blander konsentrert grunnrens i et bøttekott hos en kunde. Kannen glipper, og væsken spruter over gulvet og skoene. Ingen blir skadet, så hendelsen er en nestenulykke.

Strakstiltaket er å tørke opp med hansker og lufte rommet. Årsaken er at kannen på 5 liter mangler doseringspumpe, og at sikkerhetsdatabladet ikke finnes på adressen. Tiltakene blir doseringspumpe, datablad i bøttekottet og vernebriller i hver vogn, med teamlederen som ansvarlig.

En etseskade i øyet står på Arbeidstilsynets liste over mulige alvorlige personskader. Hadde det skjedd, skulle politiet og Arbeidstilsynet vært varslet straks, og yrkesskaden meldt til NAV.

Klinikk: timebekreftelse til feil pasient

En resepsjonist i en fysioterapiklinikk sender en timebekreftelse til feil pasient. E-posten viser navn, tidspunkt og hva slags behandling pasienten skal ha.

Behandlingstypen er en helseopplysning, så klinikken regner med at bruddet kan gi risiko for pasienten. Den ber mottakeren slette e-posten, melder bruddet til Datatilsynet innen 72 timer og vurderer om pasienten skal informeres.

Årsaken var autoutfylling i adressefeltet og to pasienter med samme etternavn. Tiltaket er å slå av autoutfyllingen og sende bekreftelser fra timeboken. Skriv selve avviksmeldingen uten pasientens helseopplysninger.

Hva er forskjellen på et avvik og et varsel?

Et avvik er et brudd på krav i regelverket eller i egne rutiner. Et varsel er en ytring om kritikkverdige forhold etter arbeidsmiljøloven kapittel 2 A, og den som varsler forsvarlig, er vernet mot gjengjeldelse (§ 2 A-4).

Kritikkverdige forhold er brudd på rettsregler, skriftlige etiske retningslinjer i virksomheten eller etiske normer med bred tilslutning (§ 2 A-1). Eksempler er fare for liv eller helse, uforsvarlig arbeidsmiljø og brudd på personopplysningssikkerheten. Forhold som bare gjelder den ansattes eget arbeidsforhold, regnes som hovedregel ikke som varsling.

Ifølge Arbeidstilsynet er det innholdet som avgjør om et avvik også er et varsel, uansett hva meldingen kalles. En avviksmelding om trakassering kan derfor være et varsel, og da gjelder vernet mot gjengjeldelse.

Virksomheter som jevnlig sysselsetter minst fem arbeidstakere, skal ha skriftlige rutiner for intern varsling (§ 2 A-6). Malen for varslingsrutine gir et utgangspunkt. Oppfølgingen står i personalsaken om varsel om mobbing og trakassering.

Hvordan får dere ansatte til å melde avvik?

Ansatte melder avvik når det er lett, når meldingen fører til noe, og når ingen straffes for å si fra. Arbeidstilsynet ber arbeidsgiver skape en kultur der ansatte forventes å melde avvik og kan stole på at de blir fulgt opp.

• Gi tilbakemelding på hver melding. Fortell den som meldte, hva som ble gjort, og ta tiltakene opp på personalmøtet.
• Ta imot meldingen, også når den gjelder egen feil. Den som melder sin egen feil, gir bedriften informasjon den ellers ikke ville fått.
• Gjør det raskt. Et skjema som tar ti minutter, blir ikke fylt ut midt i lunsjrushet. Mobilen, få felt og et bilde holder.
• Tillat anonymitet der det trengs. Anonym melding senker terskelen når avviket gjelder en kollega eller en leder. Ulempen er at ingen kan stille oppfølgingsspørsmål.
• Lær opp nyansatte. Vis hvordan avvik meldes den første uka, sammen med de andre rutinene i onboardingen av nye ansatte.

Få avvik betyr ikke nødvendigvis at alt går bra. Det kan også bety at ingen melder.

Hvordan kan Operra hjelpe bedriften din?

Med papir eller en meldingstråd er det oppfølgingen som er vanskelig: ingen eier saken, fristen glipper, og ingen sjekker om tiltaket virket. Modulen Avvik i Operra samler derfor stegene i én sak per avvik.

De ansatte melder fra mobilen med bilde av det de ser. Den som vil, kan melde anonymt, og da lagres ikke identiteten. Lederne får varsel om nye avvik, og saken har status Åpen, Under behandling, Løst eller Lukket.

På avviket vurderer lederen risikoen i en matrise for konsekvens og sannsynlighet, og fører rotårsaksanalysen med 5 hvorfor eller Ishikawa. Derfra kan lederen lage et HMS-tiltak med ansvarlig og frist, en sjekkliste for oppfølgende kontroll eller en vedlikeholdsoppgave når avviket gjelder registrert utstyr.

Avviket kan ikke lukkes før noen har bekreftet at tiltaket virket. Er effekten ikke bekreftet 14 dager etter at avviket ble satt til Løst, kommer en påminnelse. Åpnes avviket igjen, må effekten bekreftes på nytt.

Ansatte ser avvikene de har meldt, og dem de er ansvarlige for. Ledere ser alle. Den som melder anonymt, kan ikke følge saken etterpå, så gi tilbakemelding på anonyme avvik i fellesskap, for eksempel på personalmøtet.

Med Sjekklister i tillegg blir et kritisk punkt som avviker, automatisk et avvik. Er temperaturen i kjølerommet et kritisk punkt, blir 8 °C en åpen sak uten at noen må huske å melde den.

Operra sender ikke melding til Arbeidstilsynet, politiet, NAV eller Datatilsynet. De meldingene sender dere selv. Vurderingen av alvoret og den skriftlige rutinen for avvikshåndtering er bedriftens ansvar.

Se hvordan avviksmodulen i Operra fungerer, og finn alle modulprisene på prissiden. Avvik koster 99 kr/mnd, og i tillegg kommer 39 kr per aktiv ansatt for plattformen. Prisene er eks. mva., og de første 30 dagene er gratis.

Artikkelen gir en oversikt over regelverket og er ingen juridisk rådgivning. Les lovteksten og veiledningen fra Arbeidstilsynet, Mattilsynet og Datatilsynet før du fastsetter rutinen for avvikshåndtering.